Информированное добровольное согласие
на получение платных медицинских услуг и заключение договора оказания платных медицинских услуг
(ст. 84 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Постановление правительства РФ от 04.10.2012г. №1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»).
Я, гражданин (ка)______________________________________________________________________________
(ФИО прописывается полностью, паспортные данные)
______________________________________________________________________________________________
до получения платной медицинской услуги в БУЗОО «КРД № 6» и до заключения договора оказания платных медицинских услуг в доступной для меня форме, проинформирован(а) о нижеследующем:
— о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы, в рамках реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, как в БУЗОО «КРД № 6», так и в других медицинских организациях Омской области.
-о перечне платных медицинских услуг, предоставляемых БУЗОО «КРД № 6» (Исполнитель), о ценах на платные услуги, условиях, форме и порядке их предоставления и оплаты;
-о медицинских работниках, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг, уровне их профессионального образования и квалификации;
-мне предоставлена вся необходимая информация об учреждении, в том числе, о режиме работы учреждения, графике работы медицинских работников;
— о контролирующих органах, как по надзору в сфере здравоохранения, так и в сфере защиты прав потребителей (их адреса и телефоны), иная информация, предусмотренная правилами предоставления платных медицинских услуг.
-мне предоставлены все необходимые сведения о лицензиях БУЗОО «КРД 6» на осуществление медицинской деятельности, я ознакомлен(а) с перечнем работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность медицинской организации в соответствии с лицензиями;
-я информирован(а) о целях, характере, факторах риска и возможных осложнениях при оказании платных медицинских услуг
— я предупрежден(а), что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья;
— я информирован (а), что отказ потребителя от заключения договора оказания платных медицинских услуг не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых такому потребителю без взимания платы в рамках программы и территориальной программы ОМС.
— мною добровольно, своей волей и в своем интересе, без какого-либо принуждения, выбраны виды платных медицинских услуг, которые я хочу получить в БУЗОО «КРД № 6», я ознакомлен (-а) с действующим прейскурантом на платные медицинские и иные платные услуги в БУЗОО «КРД № 6» и согласен(-на) их оплатить в соответствии с ним.
Я, получив полную информацию о возможности и условиях оказания пациенту бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС, хочу воспользоваться своим правом на получение платных медицинских и иных услуг, даю свое согласие на их получение и готов (а) их оплатить.
Я удостоверяю, что текст настоящего информированное согласия мною прочитан, его положения мне понятны, я даю свое согласие на получение и оплату платных медицинских и иных платных услуг в БУЗОО «КРД № 6» и на заключение договора оказания платных медицинских и иных услуг.
_______________________________________________/ _________________________________________________/
(подпись потребителя/ законного представителя/ заказчика) (расшифровка подписи)
«_____»_____________201___г
*сведения о лицензиях на медицинскую деятельность, полный перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность медицинской организации в соответствии с лицензиями, размещены на сайте БУЗОО «КРД № 6» в сети «Интернет» а также на информационных стендах медицинской организации.